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Historial Médico

Todos nuestros pacientes o clientes deben llenar un historial médico y de datos personales.  Los pacientes o clientes que viven fuera de Jacksonville, deben sacarle copia a las 3 planillas cuyas direcciones virtuales incluimos abajo.  Deben anotar en una de sus páginas, el teléfono preferido, por si nuestros médicos tienen alguna pregunta y para mantenerlo/la informado/da, en caso de alguna eventualidad.  Es posible que al llegar a nuestra clínica, tenga que llenar una que otra planilla adicional, dependiendo de su caso.

Deberá usted hacerse los análisis de laboratorio que aparecen relacionados al final de esta página y enviar los resultados por fax o por email a nuestras oficinas en Jacksonville.  Si lo va a enviar vía Fax, debe hacerlo al (904) 781.8207. Si desea escanear las planillas y los resultados de los análisis, deberá enviarlos a la siguiente dirección virtual:



Por último, deberá tomarse CINCO fotos sin maquillaje: una del lado izquierdo de su cara (incluyendo el cuello), otra del lado derecho de su cara (incluyendo el cuello), otra de frente (incluyendo el cuello), un closeup del área de los ojos y otro closeup del área de los labios, tal y como se muestra en las fotos publicadas en esta página, debajo de estas líneas.  Estas fotos nos las puede enviar por email.



De acuerdo a estas fotografías, junto a su historial médico y el resultado de los exámenes de laboratorio, le podríamos sugerir su tratamiento y si usted es candidato/ta al transplante facial de células madre.


En Estados Unidos, sus derechos son SAGRADOS. 
Lea y entienda el llamado "Bill of Rights" de los pacientes


Haga click aquí: Bill of Rights


PLANILLAS PARA IMPRIMIR O ESCANEAR Y ENVIAR 
POR FAX O POR EMAIL

Haga click aquí: Las 3 Planillas en un solo PDF    


Cómo imprimir las planillas del Historial Médico




Relación de exámenes requeridos:


CBC con diferencial y plaquetas
Electrolitos (Chem 7)
Tiempo de sangrado 
Electrocardiograma reciente
Radiografía del tórax


Aprobación de su médico primario o de cabecera



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